Prof. Bodnar: Najczęstszy nowotwór ginekologiczny: są nowe standardy leczenia i nowe terapie

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Co roku ok. 6 tys. kobiet w Polsce zachorowuje na raka endometrium, a ok. 1800 z tego powodu umiera. Na jakie niepokojące objawy kobieta powinna zwrócić uwagę, by szybko go zdiagnozować?

Prof. Lubomir Bodnar, dyrektor Siedleckiego Centrum Onkologii, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej i Radioterapii w Siedleckim Centrum Onkologii: Objawy bardzo często są odczuwalne już na wczesnym etapie choroby: to nieprawidłowe krwawienia międzymiesiączkowe, przedłużające się krwawienia miesiączkowe, a przede wszystkim pojawienie się krwawienia po menopauzie. Każde krwawienie po menopauzie jest bezwzględnym wskazaniem, by iść do ginekologa i diagnozować przyczynę.

Na szczęście rak endometrium (trzonu macicy) daje objawy już na wczesnym etapie rozwoju choroby. Ok. 90 proc. kobiet odczuwa objawy już w pierwszym etapie choroby. To ewenement; w innych nowotworach nie pojawiają się tak wcześnie dolegliwości, które są alarmujące.

Czy w przypadku raka endometrium zawsze pojawia się krwawienie?

Niestety, nie. Wyjątkami są podtypy surowicze raka trzonu macicy. Jest ich mniej, jednak w tym przypadku nie występują krwawienia. Dlatego ważne są badania kontrolne, ginekologiczne. Jednak u zdecydowanej większości kobiet takim niepokojącym sygnałem są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Rozpoznanie we wczesnym stadium, odpowiednie leczenie, dopasowane do pacjentki, daje szansę na wyleczenie.

Z jednej strony są więc duże szanse na wyleczenie, z drugiej – statystyki pokazują, że w Polsce ok. 1/3 kobiet umiera z powodu tego nowotworu. Analizy Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, że jesteśmy ewenementem, gdyż w innych krajach śmiertelność spada, a w Polsce rośnie.

Mamy nadzieję, że to niedługo się zmieni. Od kilku lat wiemy, że nie jest to jeden podtyp raka endometrium. Dopiero niedawno udało nam się stworzyć narzędzia do wykonywania bardzo dokładnego profilowania molekularnego w tym nowotworze. Dzięki temu jesteśmy w stanie stwierdzić, jaki podtyp raka endometrium ma pacjentka i właściwie dobrać dla niej leczenie.

Jak powinna wyglądać prawidłowa ścieżka postępowania, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie?

Jeśli pacjentka ma nieprawidłowe krwawienia, powinna przyjść do ginekologa. Najpierw konieczna jest diagnostyka – rozpoznanie histopatologiczne, które pokaże, że faktycznie mamy do czynienia z rakiem trzonu macicy. Kolejny etap to tzw. diagnostyka pogłębiona, która polega na przeprowadzeniu badań obrazowych – tomografii klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy małej oraz rezonansu miednicy małej (jeśli nie ma przeciwwskazań medycznych do badania), by zobaczyć, jakie jest zaawansowanie nowotworu. Z tkanek pobranych do wstępnego diagnozowana może być też wykonana diagnostyka molekularna. Następnie powinno być zorganizowane konsylium onkologiczne, podczas którego ginekolog, ginekolog-onkolog wraz onkologiem klinicznym i radioterapeutą i pacjentką podejmują decyzję, jaki typ leczenia będzie najbardziej odpowiedni.

Najczęściej na początku jest wykonywana operacja chirurgiczna?

Tak; praktycznie u wszystkich pacjentek zawsze zastanawiamy się, czy możemy wykonać operację chirurgiczną. Jest ona bardzo często wykonywana nawet, jeśli nowotwór jest już zaawansowany, doszło do rozsiewu choroby. Zdecydowana większość pacjentek powinna trafić na leczenie operacyjne, jeśli nie ma do tego przeciwwskazań. Alternatywnie u wybranych podgrup pacjentek można stosować radioterapię radykalną.

Po takim leczeniu pacjentka powinna ponownie stanąć na konsylium onkologicznym, gdzie po analizie wyników pooperacyjnych oceniamy zaawansowanie choroby w oparciu o parametry histopatologiczne i biologiczne z badań molekularnych To pokazuje nam, do jakiej grupy rokowniczej należy pacjentka i co powinniśmy jej zaproponować w leczeniu uzupełniającym.

Leczenie uzupełniające zależy nie tylko od stopnia zaawansowania choroby, ale też od profilu molekularnego?

Tak. W przypadku niektórych pacjentek, o dobrym rokowaniu, leczenie uzupełniające może nie być konieczne: nawet ok. 10 proc. kobiet może nie otrzymać żadnego leczenia. Druga grupa – o pośrednim ryzyku rokowniczym – wymaga podawania radioterapii; czasem jest to tylko radioterapia miejscowa (brachyterapia). Jest też grupa pacjentek, mających złe rokowania, w przypadku których konieczne jest zastosowanie zarówno radioterapii, jak chemioterapii, co poprawia wyniki leczenia.

U kilkunastu procent kobiet choroba jest jednak bardzo zaawansowana już w momencie diagnozy, są przerzuty odległe. W takim przypadku podaje się leczenie systemowe. Bardzo ważne jest profilowanie molekularne, ponieważ pokazuje ono, z jakim podtypem raka endometrium mamy do czynienia, który możemy leczyć w sposób zróżnicowany. To już nie jest jeden rodzaj chemioterapii. Mamy również możliwość stosowania innych leków, jak choćby hormonoterapii czy radiochemioterapii.

U niektórych kobiet dochodzi do nawrotu choroby. Tu już dziś są możliwe bardziej spersonalizowane opcje leczenia?

W tym przypadku również kluczowe znaczenie ma profilowanie molekularne – mamy już dziś leki ukierunkowane molekularnie dla pewnych grup pacjentek. Duże znaczenie ma np. ocena receptora HER-2, podobnie jak w raku piersi. Mamy leki ukierunkowane molekularnie, które zastosowane w surowiczym HER-2 dodatnim raku endometrium podwajają efektywność leczenia. Takie leczenie jest już w Polsce dostępne, tylko trzeba wiedzieć, że kobieta ma ten podtyp raka.

Dostępne jest już również w Polsce leczenie ukierunkowane u pacjentek z zaburzeniami naprawy niesparowanych zasad (dMMR) lub niestabilnością mikrosatelitarną (MSI). Od września 2023 r. w tym wskazaniu jest już w Polsce dostępny dostarlimab – dla pacjentek, które mają wznowę choroby, po chemioterapii.

W ubiegłym roku opublikowano jednak wyniki czterech dużych badań randomizowanych; w każdym z nich oceniono, że ta grupa pacjentek może mieć o 60-70 proc. zredukowane ryzyko progresji choroby, w przypadku zastosowaniu immunoterapii na wcześniejszym etapie.

W Europie mamy już pierwszy lek (dostarlimab), który został zarejestrowany w leczeniu pierwotnie zaawansowanego lub nawracającego raka endometrium z dMMR/MSI. W połączeniu z chemioterapią w badaniu RUBI wykazał on 70-procentową redukcję progresji choroby.

Oznacza to, że ten lek warto stosować wcześniej, już w pierwszej linii?

Bardzo dobrze, że pacjentki w Polsce mogą otrzymać ten lek w drugiej linii, jednak dziś już wiemy, że zastosowanie go wcześniej, w pierwszej linii, będzie skuteczniejsze.

Dla tej grupy kobiet mamy już bardzo efektywne leczenie w pierwszej i drugiej linii. Lek stosuje się do progresji choroby.

Patrząc na niekorzystne statystyki w Polsce: jakie działania rekomendowałby Pan, by mniej kobiet w Polsce umierało z powodu tego nowotworu?

Oczywiście, najważniejsza jest profilaktyka (czynnikiem ryzyka jest m.in. otyłość, dlatego warto pamiętać o prawidłowej masie ciała). Druga rzecz to wczesne wykrywanie, które jest możliwe. Trzecia to zmiany organizacyjne: wykonywanie badań molekularnych. Czwarta to oczywiście możliwość stosowania najbardziej skutecznych leków dla poszczególnych grup pacjentek, w tym immunoterapii, na odpowiednim etapie.

Jeśli chodzi o diagnostykę molekularną, to dziś mamy już możliwość wykonywania badań molekularnych; właściwie w każdym ośrodku jest to finansowane.

Skoro tak, to dlaczego takie badania nie zawsze są realizowane?

Myślę, że może to wynikać z tego, że wszystkie ośrodki otrzymują mniej więcej podobne środki za wykonanie zabiegu chirurgicznego. Taka operacja może być więc wykonana w szpitalu rejonowym, wojewódzkim i wysoko specjalistycznym. Już przed operacją powinniśmy wiedzieć, z jakim typem molekularnym nowotworu mamy do czynienia oraz czy operacja ma polegać tylko na wycięciu samego narządu rodnego, czy również węzłów chłonnych, węzłów wartowniczych. Niestety, dość często trafiają do nas pacjentki po operacji wycięcia narządu rodnego, ale bez oceny węzłów chłonnych. W toku dodatkowej diagnostyki okazuje się, że to był podtyp źle rokującego raka i powinny być usunięte również węzły chłonne.

Idealnie byłoby, żeby diagnostyka molekularna była wykonana przed operacją. Jest to możliwe: podobnie dzieje się już w raku piersi. W raku piersi nie rozpoczyna się już dziś leczenia, jeśli nie znamy dokładnie charakterystyki biologicznej guza. W raku endometrium też tak powinno być. Myślę, że kluczem jest to, żeby zróżnicować poziom płatności za zabiegi – powinien on być wyższy w przypadku wykonania diagnostyki i lepszego przeprowadzenia pacjentki przez ścieżkę diagnostyczno-leczniczą.